बिमा अभिकर्ताको इजाजतपत्रको लागि निवेदन

श्री अध्यक्ष
बिमा समिति ।
बिमा ऐन, २०४९ को दफा ३० को उपदफा (१) बमोजिम बिमा अभिकर्ता भई काम गर्ने इजाजतपत्रको लागि तालिम पूरा गरेको प्रमाणपत्र तथा सम्बन्धित बिमकको सिफारिश सहित देहायका विवरणहरू खुलाइ निवेदन गरेको छु ।
१. पेशाः–
२. बिमा अभिकर्ता भई काम गर्नको लागि सिफारिश गर्ने बिमकको नामः–
३. पहिला कुनै बिमकले नियुक्ति गरेको भए सो बिमकको नामः–
४. पहिला बिमा अभिकर्ता भई काम गरेको भए त्यसको विवरणः–
५. अन्य कुराहरूः–

निवेदकको,
सहीः–
नामः–
ठेगानाः–
मितिः–